Cateterismo Derecho, Test de Vaso reactividad pulmonar y Angiografía Pulmonar
Definición
El Cateterismo Cardíaco Derecho consiste en la introducción de catéteres en las cavidades cardiacas derechas y la arteria pulmonar con el objetivo de medir presiones cavitarias, obtener muestras para determinar oximetro, lactato, etc. y eventualmente realizar procedimientos accesorios como el Test Vasoreactividad Pulmonar Aguda, la Arteriografía Pulmonar e incluisive Intervenciones Percutáneas sobre el árbol vascular pulmonar.
Técnica
Lo recomendable es que los pacientes asistan a una consulta previa con los profesionales a cargo con la finalidad de interiorizarse sobre el mismo y permitir a los médicos intervinientes evaluar sus estudios previos, conocer su caso en detalle, detectar contraindicaciones para la misma y arbitrar recaudos en caso de ser necesarios. En esa instancia se le brindará además un detalle pormenorizado de las indicaciones a seguir.
El procedimiento puede realizarse como práctica ambulatoria del laboratorio de Hemodinamia. El paciente asistirá en ayunas al sector del Hospital dispuesto a tal fin donde ocupará un box de internación transitoria antes y después del procedimiento. En el box se colocará una bata y un suero.
El procedimiento en sí, se efectuará en la sala de Hemodinamia, bajo monitoreo electrocardiográfico y de saturación de oxígeno continuos además de presurometía arterial intermitente.
A través de la misma, se introduce un Catéter de Swan Ganz que se avanzará hasta la arteria pulmonar. Este catéter posee varios conductos en su estructura lo que permite determinar presiones cavitarias mientras se ocluye el vaso interrogado de modo de aislar al extremo del catéter del efecto del flujo determinando el efecto de las cavidades distales.
De esta manera, al ocluir la arteria pulmonar, el extremo del catéter medirá las presiones de las cavidades distales como venas pulmonares, aurícula y ventrículo izquierdos.
Una vez posicionados en la arteria pulmonar, se medirán entonces las presiones libre y enclavada.
El catéter de Swan Ganz posee además, en uno de sus ductos un sensor de temperatura capaz de sensar variaciones en la temperatura de la sangre y a partir de ello, determinar el volumen minuto cardíaco.
Se hace pues lo propio y, si correspondiere, se efectuará la arteriografía pulmonar y el test de vasoreactividad pulmonar.
La arteriografía pulmonar se efectúa inyectando importantes volúmenes de material de contraste yodado dentro de estas estructuras a la par que se efectúa una adquisición continua de rayos obteniendo así una filmación radiográfica digital.
Este procedimiento se efectúa con la finalidad de poner en evidencia obstrucciones o anormalidades en el árbol vascular pulmonar como por ejemplo material embolígeno o fístulas arteriovenosas.
El test de vasoreactividad pulmonar, en tanto, consiste en evaluar el comportamiento de las presiones pulmonares y del volumen minuto cardíaco frente a estímulos vasodilatadores como el iloprost, el óxido nítrico o la adenosina. Se efectúa en algunos casos de hipertensión arterial pulmonar para guiar el tratamiento.
Finalizadas estas determinaciones, se retira el catéter no sin antes obtener muestras de sangre en cada una de las cavidades que se van recorriendo a saber: arteria pulmonar, ventrículo derecho, aurícula derecha y venas cavas. Estas muestras, adecuadamente identificadas, serán remitidas a laboratorio para la determinación del % de saturación del oxígeno y así detectar resaltos oximétricos que podrían evidenciar cortocircuitos de izquierda a derecha.
Durante la retirada, y si el médico tratante lo solicita, se pueden determinar también las presiones portales libre y enclavada (manometría portal).
Concluidos los procedimientos, se realiza compresión manual del sitio de punción hasta lograr la hemostasia adecuada.
El paciente retorna así a la sala de recuperación donde permanecerá alrededor de tres horas desde la finalización del estudio, supervisado por personal capacitado.
De no detectarse complicaciones y constatada la tolerancia oral se retirará la vía periférica y se otorgará el alta con pautas de alarma e instrucciones de reposo relativo hasta el día siguiente.
Complicaciones y Riesgos
Si bien constituye un procedimiento invasivo y no exento de riesgo, con los materiales y técnicas disponibles en la actualidad, con una consulta previa adecuada y en manos y centros experimentados, la tasa de complicaciones serias es de alrededor del 1%.
Contraindicaciones
Absolutas
-
Válvulas Mecánicas derechas
-
Masas derechas (trombos o tumores)
-
Endocarditis derecha
Relativas
-
BCRI
-
Marcapasos
-
Arritmias
-
Episodios vasovagales / hipotensivos
-
Válvulas biológicas
-
Coagulopatía
-
Hemorragia pulmonar
Indicaciones
La indicación más frecuente para realizar este procedimiento es la Hipertensión Pulmonar (HP).
Se define la hipertensión pulmonar como una presión media de la arteria pulmonar en reposo mayor a los 25 mmhg.
Más que una afección constituye un síndrome que obedece a múltiples entidades que pueden agruparse en 5 grupos
1) Hipertensión Arterial Pulmonar: el trastorno subyace a nivel arteriolar: sea un trastorno intrínseco (idiopática) o asociada a trastornos hereditarios, drogas, enfermedades sistémicas (colagenopatías, HIV, etc) o cardiopatías con cortocircuitos de izquierda a derecha.
2) Hipertensión por Cardiopatía Izquierda: el trastorno subyace distal a las arteriolas y obedece fundamentalmente a disfunción ventricular izquierda (sistólica o diastólica) y a válvulopatías.
3) HP secundaria a enfermedades pulmonares/hipoxia que generan indirectamente aumento de la resistencia arteriolar.
4) HP Tromboembólica crónica y otras obstrucciones de arterias pulmonares
Un 3.8% de los pacientes con tromboembolismo pulmonar terminan desarrollando HTP tanto por la obstrucción en sí como por cambios funcionales y estructurales en al vasculatura.
5) HP Multifactorial o de mecanismos desconocidos
De estas causas, las más frecuentes por lejos son las debidas a cardiopatías izquierdas (Grupo II) y a neumopatías (Grupo III), cuya terapéutica se basa principalmente en la dirigida a la enfermedad de base.
¿Cual es el rol del cateterismo derecho en la Hipertensión Pulmonar?
Podríamos resumirlo en tres puntos: Confirmar Diagnóstico, Guiar Terapéutica y Evaluar Respuesta a la misma
Confirmar el diagnóstico
El cateterismo derecho es el estándar de oro para el diagnóstico de este síndrome y es por tanto el método de elección para confirmar el diagnóstico.
El Eco Doppler cardíaco es un excelente método de detección, económico, seguro y no invasivo. Requiere la presencia de insuficiencia tricuspidea para este propósito. Este método, sin embargo, es operador dependiente, puede sobreestimar la presión sistólica y, salvo que exista insuficiencia pulmonar concomitante, será incapaz determinar la presión diastólica.
Cuando nos enfrentamos a pacientes de los Grupos I, IV y V, es indispensable confirmar el diagnóstico por medio de cateterismo que además guiará la terapéutica y evaluará la respuesta a la misma.
Establecer la severidad y pronóstico
La severidad de la HTP se establece de acuerdo a los valores de presión media de la arteria pulmonar
Leve 25 a 40 mmHg
Moderada 41 a 55 mmhg
Severa > 55 mmhg
Además, parámetros como el índice cardíaco (IC), la presión de la aurícula derecha (PAD) y la saturación de oxígeno de la arteria pulmonar (SO2AP) permiten establecer el pronóstico.
Guiar la terapéutica
El primer punto es descartar la presencia de patologías izquierdas que puedan pasar desapercibidas en la evaluación no invasiva, sobre todo la disfunción diastólica. La determinación de la presión de enclavamiento nos brinda una idea de las presiones de llenado de las cámaras izquierdas por lo que, en caso de estar elevadas (espontáneamente o tras un desafío hídrico) nos permite detectar pacientes del grupo II.
Inclusive en pacientes con insuficiencia cardíaca o respiratoria avanzada, candidatos a transplante, el CCD suele ser necesario parar precisar el tipo de transplante requerido: de órgano aislado o corazón pulmón.
Cuando por este y otros métodos ubicamos al paciente dentro del grupo I y nos aseguramos que se trata de una HAP primaria, hereditaria o asociada a drogas, es menester efectuar el test de vasoreactividad pulmonar aguda el que en caso de ser positivo, además de brindar un pronóstico favorable, predice una respuesta al tratamiento con calcioantagonistas. Se define el test de vasoreactividad pulmonar agudo como positivo cuando luego de la administración de vasodilatadores, la presión pulmonar media desciende a menos de 40 mmhg, en al menos 10 mmhg y sin un descenso concomitante del volumen minuto cardíaco.
Aun dentro del grupo I pero dentro del subgrupo de pacientes con cortocircuitos de derecha a izquierda, la magnitud del cortocircuito y las resistencias pulmonares, parámetros ambos determinables por el CCD, nos certifican la conveniencia y/o necesidad de corregir el defecto.
En el caso de la HPTEC la angiografía pulmonar, además de confirmar el diagnóstico etiológico en algunos casos, guía la terapéutica pues las lesiones centrales son pasibles de tratamiento quirúrgico mientras que las subsegmentarias y difusas no son candidatas sino a tratamiento farmacológico. Entre ambos extremos se posiciona el tratamiento percutáneo que cobra gradualmente fuerza.
Evaluar la respuesta
En los pacientes con HAP candidatos a tratamiento médico, la meta del mismo consiste en mantener los parámetros hemodinamicos dentro de ciertos valores.
Es por eso que, según las recomendaciones actuales, el estudio debe reiterarse en forma programada cada 6 a 12 meses.
Además, deberá efectuarse el mismo en toda oportunidad en que el paciente deteriore su status clínico y a los 3 meses de cada cambio en la terapéutica.
En conclusión, el Cateterismo Cardíaco Derecho es un estudio mínimamente invasivo seguro y confiable en centros experimentados. Desarrolla un rol central en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con hipertensión pulmonar en cualquiera de sus formas brindando información invaluable al equipo de tratamiento de estos pacientes.
