LoDoCo2: Colchicina en pacientes con enfermedad coronaria crónica
Análisis realizado por Ignacio Cigalini
Racionalidad: los pacientes con enfermedad coronaria crónica continúan en riesgo de eventos cardiovasculares a pesar de un correcto control de los factores de riesgo y cambios del estilo de vida. El conocido rol de la inflamación en el desarrollo y progresión de enfermedad ateroesclerótica podría explicar este riesgo residual. En ese sentido, la colchicina, un antiinflamatorio de amplio espectro y bajo costo, demostró en el estudio COLCOT una reducción del 23% de los eventos isquémicos en pacientes tras un infarto agudo de miocardio (IAM). Se desconoce su efecto en pacientes con enfermedad coronaria estable.
Metodología: Ensayo clínico iniciado por investigadores, randomizado, controlado por placebo, doble ciego diseñado para evaluar si la administración de una dosis de 0.5mg diarias de colchicina previene eventos cardiovasculares en pacientes con enfermedad coronaria crónica. Los pacientes elegibles fueron sometidos a una fase previa abierta donde se les administró 0.5mg diarios de colchicina por un mes. Aquellos pacientes que permanecían estables sin efectos adversos a la medicación fueron entonces randomizados (1:1) a recibir colchicina o placebo.
Criterios de inclusión: pacientes de 35 a 82 años con evidencia de enfermedad coronaria (cinecoronariografía, angiotomografía coronaria o score de calcio >400 UA) que hayan permanecido estables durante los últimos 6 meses.
Criterios de exclusión: enfermedad renal crónica moderada-severa (ClCR <50ml/min), insuficiencia cardíaca severa (NYHA III o IV), enfermedad valvular moderada-severa, expectativa de vida menor a 5 años, o efectos adversos conocidos a la colchicina.
Puntos finales:
- Primario: compuesto de muerte cardiovascular (CV), IAM espontáneo, accidente cerebrovascular (ACV) o revascularización guiada por isquemia.
- Secundarios:
- Compuesto de muerte CV, IAM espontáneo o ACV.
- Compuesto de IAM espontáneo o revascularización guiada por isquemia.
- Compuesto de muerte CV o IAM espontáneo.
- Revascularización guiada por isquemia.
- ACV isquémico.
- Muerte por cualquier causa.
- Muerte CV.
Resultados: Se randomizaron 5522 pacientes, en su mayoría hombres (84.7%) con una edad media de 66 años (±8,6). La mayoría de los pacientes presentaban como antecedente síndrome coronario agudo (n=4658, 84.4%) y revascularización (n=4621, 83.7%), principalmente con angioplastia coronaria (n=4177, 75.6%). Durante la randomización, los pacientes se encontraban bajo tratamiento con terapias probadas para prevención secundaria (99.7% antiagregante o anticoagulante, 96.6% hipolipemiantes, 62.1% betabloqueantes y 71.7% IECA/ARA2).
Luego de una mediana de seguimiento de 28.6 meses (20.5 – 44.4), se observó una disminución del compuesto primario con colchicina en comparación con placebo (6.8% vs. 9.6%; HR 0.69; IC95% 0.57-0.83), consistente en el análisis por tratamiento recibido y en los diferentes subgrupos pre-especificados. Asimismo, se observó una disminución de diversos puntos secundarios combinados, así como del IAM espontáneo y la revascularización guiada por isquemia aislados (gráfico).
Cabe resaltar un aumento no significativo de la mortalidad no cardiovascular con colchicina de 0.7 vs. 0.5 eventos por cada 100 personas/año (1.9% [53/2762] vs. 1.3% [35/2760]; HR 1.51, IC95% 0.99-2.31). No hubo sin embargo diferencias en el diagnóstico de cáncer, hospitalizaciones por infecciones, neumonía o causas gastrointestinales. T
Limitaciones: se destacan la baja inclusión de mujeres y la falta de medición basal o durante el seguimiento del nivel del control de los factores de riesgo (presión arterial, niveles de colesterol) o indicadores de inflamación (PCR por ejemplo), con incapacidad de explorar el impacto de esta medicación de acuerdo al estado inflamatorio basal.
Discusión: En una población con enfermedad coronaria estable, bajo tratamiento con drogas con probado efecto en prevención secundaria, el uso de una droga antinflamatoria económica de amplio espectro redujo 31% el punto combinado de muerte CV, IAM espontáneo, ACV o necesidad de revascularización. Este hallazgo refuerza el concepto de tratamiento antinflamatorio como un nuevo pilar de tratamiento para la enfermedad coronaria. Sin embargo, el ligero aumento de mortalidad no cardiovascular observada amerita profundizar la investigación con estudios que posean adecuado poder estadístico para determinar si este hallazgo es resultado del azar (como sugieren los autores) o de una asociación real antes de incorporarlo a nuestra práctica diaria.
Fulltext: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2021372
