Trombólisis dirigida por catéteres comparado a trombólisis sistémica y anticoagulación en pacientes con tromboembolismo pulmonar de intermedio o alto riesgo: revisión sistemática y metaanálisis en red.
Análisis realizado por el Dr. Ignacio Cigalini
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es la tercera causa de mortalidad cardiovascular por detrás del infarto y el accidente cerebrovascular. Una correcta estratificación de riesgo es fundamental para definir el tratamiento de pacientes con TEP agudo, reservándose actualmente las terapias de reperfusión con trombólisis sistémica (TS) para pacientes con deterioro hemodinámico. La trombólisis local dirigida por catéteres (TDC) plantea una infusión lenta de una dosis menor de trombolíticos (<25% de la dosis sistémica) directamente en la circulación pulmonar afectada, permitiendo a su vez la combinación con métodos de fragmentación mecánica o facilitación con ultrasonido. La utilización de una menor dosis en mayor tiempo permitiría mejorar el perfil de seguridad de los trombolíticos sistémicos, su talón de Aquiles.
La evidencia actual sobre el uso de TDC es subóptima, por lo que las diferentes guías todavía relegan a las terapias endovasculares ante fracaso o contraindicación de TS en pacientes con descompensación hemodinámico.
El objetivo de este trabajo fue comparar la eficacia y seguridad de diferentes estrategias terapéuticas en pacientes con TEP de intermedio (submasivo) o alto riesgo.
Métodos
Se realizó una búsqueda sistemática de ensayos randomizados, estudios de cohorte o caso-control que compararan al menos dos estrategias terapéuticas diferentes en pacientes con TEP de intermedio o alto riesgo incluyendo anticoagulación, TS o TDC. Los puntos finales primarios evaluados fueron muerte por cualquier causa, sangrado intracraneal y sangrado mayor.
Resultados:
Se incluyeron 44 estudios (19 ensayos randomizados) con 20.006 pacientes. Se muestra el diagrama del metanálisis en red en la Fig. 1.
La mortalidad global fue del 10.1%, con una incidencia de sangrado mayor del 9.4% y de sangrado intracraneal del 1.74%, con diferencias según el abordaje terapéutico realizado.
Trombólisis local dirigida por catéteres vs. Trombolisis sistémica:
La TDC se asoció con una disminución del riesgo de muerte (OR 0.43, I2=34.3%, certeza de la evidencia moderada), sangrado mayor (OR 0.61, I2=0%, baja certeza de la evidencia), necesidad de transfusión (OR 0.46, I2 = 35.1%) y del sangrado intracraneal (OR 0.44, IC95% 0.29–0.64, I2=13.6%, certeza de la evidencia moderada) en comparación con TS sin diferencias en la incidencia de sangrado menor o gastrointestinal.
Trombólisis local dirigida por catéteres vs. Anticoagulación:
La TDC se asoció a su vez con una disminución del riesgo de muerte (OR 0.36, I2=34.3%, moderada certeza de la evidencia) sin diferencias en la incidencia de sangrado mayor, intracraneal o menor.
Anticoagulación vs. Trombólisis sistémica:
No hubo diferencias significativas en cuanto a mortalidad observándose un menor desarrollo de sangrado mayor (OR 0.49, I2=0%, certeza de evidencia alta), intracraneal (OR 0.33, I2=13.6%, certeza de evidencia baja) y menor con anticoagulación aislada en comparación a la TS.
Análisis de sensibilidad y sesgos de publicación:
Los resultados encontrados se mantuvieron en diferentes análisis de sensibilidad. No se encontró tampoco evidencia de sesgos de publicación en las pruebas de Egger o en los gráficos de embudo (funnel plot).
Subanálisis en pacientes con TEP de intermedio-alto riesgo:
Se realizó un subanálisis comparando la evolución de pacientes con TEP de intermedio-alto riesgo según la clasificación europea con un menor número de estudios incluidos (7 estudios compararon TS vs. anticoagulación, 2 estudios TDC vs. TS y 6 estudios TDC vs. anticoagulación). La TS se asoció a un menor riesgo de muerte en comparación a la anticoagulación (OR 0.40) a pesar de sostenerse un mayor riesgo de sangrado mayor e intracraneal en este subgrupo. No se encontraron diferencias entre TDC y terapias sistémicas en cuanto disminución de mortalidad o sangrado, probablemente relacionado al escaso número de pacientes incluidos.
Limitaciones:
- Estudios observacionales representan el grueso de los ensayos incluidos. Se utilizó sin embargo un protocolo estricto que excluyó aquellos estudios con alto riesgo de sesgo.
- No se discrimina dosis total ni tiempo de administración de trombolíticos dentro de la TDC, como tampoco su combinación con otros métodos de fragmentación o facilitación por ultrasonido. No es posible extraer conclusiones sobre el método preferido de TDC.
- El análisis también incluyó varios tipos de terapias anticoagulantes y de TS.
Comentarios:
El presente trabajo nos brinda importante información que jerarquiza el potencial rol de la TDC en pacientes con TEP, demostrando con moderada certeza de evidencia una disminución de la mortalidad en pacientes con TEP de intermedio o alto riesgo en comparación con las terapias actualmente recomendadas de anticoagulación o TS. A su vez, la TDC presentó similar perfil de seguridad que la anticoagulación aislada con menor incidencia de complicaciones hemorrágicas mayores e intracraneales en comparación con la TS.
La disminución de mortalidad evidenciada con TS en pacientes con TEP de intermedio-alto riesgo es alentadora sugiriendo un potencial beneficio con terapias más agresivas. El exceso de sangrado reportado invita a pensar en la TDC como el método ideal por su mejor perfil de seguridad. El amplio intervalo de confianza en los análisis que incluyen pacientes tratados con TDC en el presente estudio refuerzan sin embargo la necesidad de más estudios.
Si bien estos hallazgos fueron impulsados principalmente por datos de estudios observacionales y deben interpretarse como generadores de hipótesis, en centros con operadores experimentados en TDC y que cuenten con un equipo de respuesta al TEP (PERT) que permita identificar pacientes que podrían beneficiarse con una terapia de reperfusión, estas terapias podrían ser consideradas como el tratamiento de elección, dada su efectividad y mejor perfil seguridad en comparación con la TS.
Existen actualmente en marcha un gran número de ensayos randomizados que buscan confirmar estos hallazgos y establecer a las terapias endovasculares como la primera línea de tratamiento en pacientes que requieran un tratamiento de reperfusión (HI-PEITHO [Clinicaltrials.gov Id NCT04790370], PEERLESS [NCT05111613], PEERLES II, PE-TRACT [NCT05591118] y STORM-PE [NCT05684796], entre otros). En el corto plazo seguramente tendremos una verdadera revolución en el manejo de los pacientes con TEP agudo.
Historia en el HPR
En el Hospital Privado de Rosario contamos con una Unidad de Tromboembolismo desde Abril/2021 trabajando intensamente en mejorar el pronóstico de los pacientes que se presentan con TEP. Desde entonces, se ha adoptado al tratamiento endovascular como primera línea de tratamiento en aquellos pacientes que, luego de una discusión en nuestro PERT, requerían tratamiento de reperfusión.
¡Luego de dos años de trabajo hemos logrado finalmente disminuir la mortalidad intra-hospitalaria y el tiempo de estancia hospitalaria!
¡Felicitaciones a todo el equipo de trabajo!
Referencias: Planer D et al. Catheter-directed thrombolysis compared with systemic thrombolysis and anticoagulation in patients with intermediate- or high-risk pulmonary embolism: systematic review and network meta-analysis. CMAJ 2023 June 19;195:E833-43. doi: 10.1503/cmaj.220960
